θεραπεία φαιοχρωμοκυτώματος και παραγangλιώματος

Οι φαιοχρωμοκυτομάτες και τα παρααγγαλλιώματα εξω-επινεφριδίων είναι σπάνιοι όγκοι που προέρχονται από ιστό νευρικής κορυφής που αναπτύσσεται σε συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό paraganglia σε όλο το σώμα.

Η πιο πρόσφατη ταξινόμηση της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας χρησιμοποιεί τον όρο φαιοχρωμοκύτωμα αποκλειστικά για όγκους προερχόμενους από το μυελό των επινεφριδίων και τον όρο εξω-επινεφριδιακό παραγάγγλιο για παρόμοιους όγκους που προκύπτουν από άλλες θέσεις. [1]

Η επίπτωση του φαιοχρωμοκυτώματος είναι 2 έως 8 ανά εκατομμύριο άτομα ετησίως [2, 3]. Το φαιοχρωμοκύτωμα υπάρχει στο 0,1% έως 1% των ασθενών με υπέρταση [4 – 6] και είναι παρόν σε περίπου 5% ανακαλύφθηκαν επινεφριδιακές μάζες. [7] Η αιχμή της ύπαρξης εμφανίζεται κατά την τρίτη έως πέμπτη δεκαετία της ζωής. η μέση ηλικία διάγνωσης είναι 24,9 έτη σε κληρονομικές περιπτώσεις και 43,9 έτη σε σποραδικές περιπτώσεις [8]. Το επίδομα είναι ίσο μεταξύ αρσενικών και θηλυκών [9].

Τα φαιοχρωμοκύτταρα και τα εξω-επινεφριδιακά παραγαγγλιώματα προέρχονται από ιστό νευρικής κορυφής. Ο ιστός της νευρικής κορυφής αναπτύσσεται σε συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό paraganglia.

Τα συμπαθητικά paraganglia περιλαμβάνουν τα ακόλουθα

Τα παρασυμπαθητικά paraganglia περιλαμβάνουν τα ακόλουθα

Κανένας γνωστός παράγοντας κινδύνου για το περιβάλλον, το διαιτολόγιο ή τον τρόπο ζωής δεν έχει συνδεθεί με την ανάπτυξη φαιοχρωμοκυτώματος.

Από όλα τα φαιοχρωμοκύτταρα και τα παραγανγκλιοειδή εξω-επινεφριδίων, το 25% συμβαίνει στη δημιουργία κληρονομικού συνδρόμου [8-10]. Τα σημαντικότερα γενετικά σύνδρομα που έχουν αναγνωριστεί ότι φέρουν αυξημένο κίνδυνο φαιοχρωμοκυτώματος περιλαμβάνονται στον Πίνακα 1.

Φαιοχρωμοκυτοσώματα και παραγανγκλιοειδή εξω-επινεφριδίων μπορούν επίσης να εμφανιστούν στα ακόλουθα δύο άλλα πολύ σπάνια σύνδρομα

Άλλες γενετικές αιτίες του φαιοχρωμοκυτώματος και του παραγαγγλιώματος μελετώνται. Παραδείγματος χάριν, οι αποκομμένες μεταλλάξεις βλαστικής γραμμής στο γονίδιο κωδικοποίησης διαμεμβράνης TMEM127 στο χρωμόσωμα 2qll έχουν δειχθεί ότι είναι παρούσες σε περίπου 30% των επηρεαζόμενων ασθενών με οικογενή νόσο και σε περίπου 3% των ασθενών με φαινομενικά σποραδικά φαιοχρωμοκύτταρα χωρίς γνωστή γενετική αιτία [ 18] Το ΤΜΕΜ127 είναι ένας αρνητικός ρυθμιστής των στόχων θηλαστικών των πρωτεϊνών τελεστή ραπαμυκίνης (mTOR).

Έχει προταθεί ότι όλοι οι ασθενείς με διάγνωση φαιοχρωμοκυτώματος ή παραγαγγειώματος θα πρέπει να εξετάσουν τη γενετική εξέταση διότι η ύπαρξη κληρονομικού συνδρόμου σε προφανώς σποραδικές περιπτώσεις είναι 25%. [8, 9, 19] Η έγκαιρη ταυτοποίηση ενός κληρονομικού συνδρόμου επιτρέπει πρώιμο έλεγχο για άλλους σχετιζόμενους όγκους και αναγνώριση των μελών της οικογένειας που βρίσκονται σε κίνδυνο. Επιπλέον, ορισμένοι ασθενείς με κληρονομικό σύνδρομο είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν πολυεστιακή, κακοήθη ή υποτροπιάζουσα νόσο. Η γνώση της συγκεκριμένης γενετικής μετάλλαξης επιτρέπει αυξημένη επαγρύπνηση κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής εντοπισμού ή της μετεγχειρητικής παρακολούθησης τέτοιων ασθενών.

Ορισμένες υποομάδες ασθενών διατρέχουν πολύ χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης κληρονομικού συνδρόμου (π.χ. <2% σε ασθενείς με διάγνωση φαινομενικά σποραδικού φαιοχρωμοκυτώματος μετά την ηλικία των 50 ετών). [8] Συνεπώς, οι γενετικοί έλεγχοι για όλους τους ασθενείς με διάγνωση φαιοχρωμοκυτώματος ή παραγαγγειώματος δεν πρέπει να είναι πρακτικές ή οικονομικά αποδοτικές από την άποψη του πληθυσμού. Συνιστάται σήμερα ότι κάθε ασθενής που έχει διαγνωστεί με φαιοχρωμοκύτωμα ή παρααγγειλόμα εξω-επινεφριδίων θα πρέπει πρώτα να υποβληθεί σε αξιολόγηση κινδύνου για κληρονομικό σύνδρομο από πιστοποιημένο γενετικό σύμβουλο. (Ανατρέξτε στον Κατάλογο Υπηρεσιών Γενετικής του Καρκίνου για κατάλογο γενετικών επαγγελματιών υγείας.) Οι γενετικές εξετάσεις συνιστώνται συχνά στις ακόλουθες περιπτώσεις Σε ασθενείς με μονόπλευρο φαιοχρωμοκύτωμα και χωρίς προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό που υποδηλώνει κληρονομική νόσο, μπορεί να εξεταστεί γενετικός έλεγχος εάν οι ασθενείς είναι ηλικίας μεταξύ 40 και 50 ετών, αλλά γενικά δεν συνιστάται γενετικός έλεγχος εάν οι ασθενείς είναι ηλικίας άνω των 50 ετών. Εάν εντοπιστεί μια μετάλλαξη, θα πρέπει να προσφέρονται πρότυπες γενετικές εξετάσεις σε ασυμπτωματικά μέλη της οικογένειας που βρίσκονται σε κίνδυνο. (Ανατρέξτε στην περίληψη για τη Γενετική της ενδοκρινικής και νευροενδοκρινικής νεοπλασίας) Οι ασθενείς με φαιοχρωμοκύτταρα και συμπαθητικά παρασυγκολλητικά εκτός επινεφριδίων μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα υπερβολικής παραγωγής κατεχολαμινών, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων Αυτά τα συμπτώματα είναι συχνά παροξυσμικά, αν και η παρατεταμένη υπέρταση μεταξύ παροξυσμικών επεισοδίων εμφανίζεται στο 50% έως 60% των ασθενών με φαιοχρωμοκύτωμα. [20] Τα επεισόδια της υπέρτασης μπορεί να μεταβληθούν σε συχνότητα, σοβαρότητα και διάρκεια και συχνά είναι εξαιρετικά δύσκολο να διαχειριστούν ιατρικά. Η υπερτασική κρίση μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακές αρρυθμίες, έμφραγμα του μυοκαρδίου και ακόμη και θάνατο. Οι ασθενείς είναι συχνά πολύ συμπτωματικοί από την περίσσεια της έκκρισης κατεχολαμινών. Τα συμπτώματα της περίσσειας κατεχολαμίνης μπορεί να είναι αυθόρμητα ή να προκαλούνται από μια ποικιλία συμβάντων, συμπεριλαμβανομένων των παρακάτω Η φαινοξυβενζαμίνη (δεσμεύει τους υποδοχείς άλφα) είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για την περίσσεια κατεχολαμίνης και μπορεί να προστεθεί μεθυροσίνη (μπλοκάρεται η σύνθεση κατεχολαμινών) εάν χρειαστεί. Τα παρασυμπαθητικά εξω-επινεφριδιακά παραγαγγλιώματα δεν εκκρίνουν κατεχολαμίνες και συνήθως είναι παρόντα ως μάζα του αυχένα με συμπτώματα που σχετίζονται με τη συμπίεση ή ανακαλύπτονται ριπικά σε μια μελέτη απεικόνισης που εκτελείται για άσχετο λόγο. Επιπρόσθετα, περίπου οι μισοί ασθενείς με φαιοχρωμοκύτωμα είναι ασυμπτωματικοί επειδή τα νεοπλάσματα τους ανακαλύπτονται στην προσυμπτωματική κατάσταση είτε με κοιλιακή απεικόνιση για άλλους λόγους (π.χ. επινεφριδιακά identalomas) είτε με γενετικές εξετάσεις σε μέλη οικογένειας σε κίνδυνο [21-24] Η διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος συνήθως υποπτεύεται από την παρουσία επινεφριδιακής μάζας ή από επεξεργασία. Ο βιοχημικός έλεγχος γίνεται για να τεκμηριωθεί η περίσσεια της έκκρισης κατεχολαμινών. Μόλις επιβεβαιωθεί η βιοχημική διάγνωση ενός όγκου που εκκρίνει κατεχολαμίνη, θα πρέπει να πραγματοποιηθούν μελέτες εντοπισμού. Υπάρχει αντιπαράθεση ως προς τη βέλτιστη μεμονωμένη δοκιμή για τη διάγνωση. Η συλλογή ούρων 24 ωρών για κατεχολαμίνες (π.χ. επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη και ντοπαμίνη) και κλασματωμένες μετανεφρίνες (π.χ., μενενεφρίνη και νορμετανεφρίνη) έχει σχετικά χαμηλή ευαισθησία (77% -90%), αλλά υψηλή εξειδίκευση (98%). Η πιθανότητα πρόκρισης είναι επίσης σημαντική. Η εξειδίκευση των κλασματωμένων μετανεφρίνων χωρίς πλάσμα είναι 82% σε ασθενείς που εξετάστηκαν για σποραδικό φαιοχρωμοκύτωμα έναντι 96% σε ασθενείς που δοκιμάστηκαν για κληρονομικό φαιοχρωμοκύτωμα [25, 26] Η μέτρηση των κλασματωμένων μετανεφρίνης χωρίς πλάσμα φαίνεται να είναι μια ιδανική δοκιμή ανίχνευσης περιπτώσεων για ασθενείς με υψηλότερο βασικό κίνδυνο φαιοχρωμοκυτώματος. Παραδείγματα αυτών των ασθενών μπορεί να περιλαμβάνουν τα ακόλουθα Η δοκιμή σχετίζεται με ένα σχετικά υψηλό ψευδώς θετικό ποσοστό σε ασθενείς με χαμηλότερο βασικό κίνδυνο φαιοχρωμοκυτώματος. Η μέτρηση των μετανεφρίνων χωρίς πλάσμα (π.χ. μετανεφρίνη και νορμετανεφρίνη) έχει υψηλή ευαισθησία (97% -99%) αλλά σχετικά χαμηλή ειδικότητα (85%). Γενικά, είναι λογικό να χρησιμοποιείται μέτρηση των κλασματωμένων μεθαναρινών χωρίς πλάσμα για αρχική ανίχνευση περιπτώσεων, η οποία ακολουθείται από 24ωρη μέτρηση των κλασματωμένων με ουρία μετανεφρίνες και κατεχολαμινών για επιβεβαίωση. Τα αποτελέσματα των δοκιμών μπορεί να είναι δύσκολο να ερμηνευθούν λόγω της πιθανότητας ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορούν να προκληθούν από οποιοδήποτε από τα παρακάτω: [20, 25] Ένα ήπιο αυξημένο επίπεδο κατεχολαμίνης ή μετανεφρίνης είναι συνήθως το αποτέλεσμα παρεμβολής της ανάλυσης που προκαλείται από φάρμακα ή άλλους παράγοντες. Οι ασθενείς με συμπτωματικό φαιοχρωμοκύτωμα έχουν σχεδόν πάντοτε αυξήσεις σε κατεχολαμίνες ή μετανεφρίνες δύο έως τρεις φορές υψηλότερες από τα ανώτατα όρια των περιοχών αναφοράς [20]. Ο προκλητικός έλεγχος (π.χ. με τη χρήση γλυκαγόνης) μπορεί να είναι επικίνδυνος, δεν προσθέτει αξία σε άλλες τρέχουσες μεθόδους δοκιμών και δεν συνιστάται. [28] Η απεικόνιση υπολογιστικής τομογραφίας (CT) ή η μαγνητική τομογραφία (MRI) της κοιλίας και της λεκάνης (τουλάχιστον μέσω του επιπέδου της αορτικής διόδου) είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι εντοπισμού [29]. Και οι δύο έχουν παρόμοιες ευαισθησίες (90% -100 %) και ειδικότητες (70% -80%). [29] Η CT απεικόνιση παρέχει ανώτερη ανατομική λεπτομέρεια σε σύγκριση με τη μαγνητική τομογραφία. Επιπλέον λειτουργική απεικόνιση μπορεί να είναι απαραίτητη εάν η CT απεικόνιση ή η μαγνητική τομογραφία αποτύχει να εντοπίσει τον όγκο. Μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο πολυεστιακής, κακοήθους ή υποτροπιάζουσας νόσου. Η σπινθηρογραφία 123-metaiodobenzylguanidine (MIBG) σε συνδυασμό με CT απεικόνιση παρέχει ανατομικές και λειτουργικές πληροφορίες με καλή ευαισθησία (80% -90%) και εξειδίκευση (95% -100%) [29] 131 I-MIBG. αλλά η ποιότητα της εικόνας δεν είναι τόσο υψηλή όσο με το 123 I-MIBG. [30] Άλλες εναλλακτικές λειτουργικές απεικονίσεις περιλαμβάνουν 111 σπινθηρογραφήματα εντός οκτρεοτίδης και 18 τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίου F-φθοροδεοξυγλυκόζης, και οι δύο μπορούν να συνδυαστούν με CT απεικόνιση για βελτιωμένη ανατομικές λεπτομέρειες. Είναι σπάνιο ο εντοπισμός ενός όγκου που εκκρίνει κατεχολαμίνη να είναι ανεπιτυχής αν χρησιμοποιούνται σήμερα διαθέσιμες μέθοδοι απεικόνισης. Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα σχετικά με την επιβίωση ασθενών με τοπική (προφανώς καλοήθης) ασθένεια ή τοπική ασθένεια. Παρόλο που οι ασθενείς με τοπική (προφανώς καλοήθης) ασθένεια θα πρέπει να βιώσουν συνολική επιβίωση πλησίον εκείνου των ατόμων χωρίς ασθένεια που αντιστοιχούν στην ηλικία, το 6,5% έως 16,5% αυτών των ασθενών θα εμφανίσει υποτροπή, συνήθως 5 έως 15 χρόνια μετά την αρχική χειρουργική επέμβαση. 33] Περίπου το 50% των ασθενών με υποτροπιάζουσα ασθένεια εμφανίζουν απόμακρη μετάσταση. [33] Η πενταετής επιβίωση στο σημείο της μεταστατικής νόσου (είτε προσδιορίστηκε κατά την αρχική διάγνωση είτε προσδιορίστηκε μετεγχειρητικά ως υποτροπιάζουσα νόσο) είναι 40% έως 45% 34] Η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση είναι απαραίτητη για όλους τους ασθενείς με φαιοχρωμοκύτωμα ή παρααγγειλόμα εξω-επινεφριδίων, ακόμα και όταν η αρχική παθολογία δεν καταδεικνύει ευρήματα που σχετίζονται με κακοήθεια [6]. Μια άλλη περίληψη που περιέχει πληροφορίες σχετικά με το φαιοχρωμοκύτωμα και το παραγangλιόμα περιλαμβάνει τα ακόλουθα Το φαιοχρωμοκύτωμα και το παραγαγγλιομόμορφο σχηματίζουν χαρακτηριστικά μικρές φωλιές ομοιόμορφων πολυγωνικών κυτταρικών χρωματοφυσίων ("zellballen"). Η διάγνωση κακοήθειας μπορεί να γίνει μόνο με την ταυτοποίηση καταθέσεων όγκου σε ιστούς που κανονικά δεν περιέχουν κύτταρα χρωμοφίνης (π.χ. λεμφαδένες, ήπαρ, οστά, πνεύμονα και άλλες απομακρυσμένες μεταστατικές θέσεις). Η περιφερειακή ή απομακρυσμένη μεταστατική ασθένεια τεκμηριώνεται στην αρχική παθολογία μόνο στο 3% έως 8% των ασθενών, έτσι έγινε προσπάθεια να εντοπιστούν τα χαρακτηριστικά του όγκου που σχετίζονται με τη μελλοντική κακοήθη συμπεριφορά. Τα παθολογικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με κακοήθεια περιλαμβάνουν τα ακόλουθα Ελλείψει σαφώς τεκμηριωμένων μεταστάσεων, δεν έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει συνδυασμός κλινικών, ιστοπαθολογικών ή βιοχημικών χαρακτηριστικών που να προβλέπουν αξιόπιστα τη βιολογική συμπεριφορά του φαιοχρωμοκυτώματος. Εάν δεν εντοπιστεί καμιά συγκεκριμένη κακοήθεια, η παθολογία γενικά παρέχει ανεπαρκείς προγνωστικές πληροφορίες σχετικά με την πιθανότητα υποτροπής ή μετάστασης. Οι όγκοι αυτοί δεν μπορούν να θεωρηθούν καλοήθεις από προεπιλογή. οι ασθενείς χρειάζονται συνεχή παρακολούθηση καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής [1 - 7] Δεν υπάρχει καθιερωμένο σύστημα σταδιοποίησης για το φαιοχρωμοκύτωμα και το παραγangλιόμα. Οι ασθενείς έχουν παραδοσιακά χωριστεί σε μία από τις τρεις κατηγορίες Οριστική θεραπεία για τοπικό και περιφερειακό φαιοχρωμοκύτωμα, συμπεριλαμβανομένης της επανεμφάνισης εντοπισμένης νόσου, συνίσταται σε αλφα- και βήτα-αδρενεργικό αποκλεισμό που ακολουθείται από χειρουργική επέμβαση. Για τους ασθενείς με μη αναστρέψιμη ή μεταστατική νόσο, η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει συνδυασμό των ακόλουθων Μόνο περιορισμένα στοιχεία είναι διαθέσιμα από τις κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙ για την καθοδήγηση της διαχείρισης των ασθενών με διάγνωση φαιοχρωμοκυτώματος ή παραγangλιώματος. Δεν υπάρχουν δοκιμές φάσης ΙΙΙ. Όλα βασίζονται σε σειρές περιπτώσεων και ο αντίκτυπος της επιβίωσης δεν είναι γνωστός. Η θεραπεία για ασθενείς με τοπικό, περιφερειακό, μεταστατικό ή υποτροπιάζον φαιοχρωμοκύτωμα συνοψίζεται στον Πίνακα 2. Η χειρουργική επέμβαση είναι ο βασικός άξονας της θεραπείας για τους περισσότερους ασθενείς. Ωστόσο, η προεγχειρητική ιατρική προετοιμασία είναι κρίσιμη. Ο αλφα-αδρενεργικός αποκλεισμός θα πρέπει να ξεκινάει τη στιγμή της διάγνωσης και να μεγιστοποιείται προεγχειρητικά για την πρόληψη πιθανών απειλητικών για τη ζωή καρδιαγγειακών επιπλοκών, οι οποίες μπορεί να εμφανιστούν ως αποτέλεσμα της περίσσειας της έκκρισης κατεχολαμινών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Οι επιπλοκές ενδέχεται να περιλαμβάνουν τα ακόλουθα Η φαινοξυβενζαμίνη (ένας μη-εκλεκτικός άλφα ανταγωνιστής) είναι το συνηθισμένο φάρμακο επιλογής. η πραζοσίνη, η τεραζοσίνη και η δοξαζοσίνη (επιλεκτικοί άλφα-1-ανταγωνιστές) είναι εναλλακτικές επιλογές. [1, 2] Η πραζοσίνη, η τεραζοσίνη και η δοξαζοσίνη είναι βραχύτερη δράση από τη φαινοξυβενζαμίνη. Ωστόσο, υπάρχει λιγότερη συνολική εμπειρία με επιλεκτικούς ανταγωνιστές άλφα-1 παρά με φαινοξυβενζαμίνη. Μια περίοδος προεγχειρητικής θεραπείας 1 έως 3 εβδομάδων είναι συνήθως επαρκής. η επίλυση των ξόρκων και η χαμηλή κανονική πίεση αίματος για την ηλικία δείχνουν ότι ο άλφα-αδρενεργικός αποκλεισμός είναι επαρκής. Κατά τη διάρκεια του άλφα-αδρενεργικού αποκλεισμού, το φιλελεύθερο άλας και η πρόσληψη υγρών θα πρέπει να ενθαρρύνονται επειδή η φόρτωση όγκου μειώνει την υπερβολική ορθοστατική υπόταση τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά. Εάν αναπτύσσεται ταχυκαρδία ή εάν ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης δεν είναι βέλτιστος με άλφα-αδρενεργικό αποκλεισμό, μπορεί να προστεθεί ένας βήτα-αδρενεργικός παρεμποδιστής (π.χ. μετοπρολόλη ή προπρανολόλη) αλλά μόνο μετά από άλφα-αποκλεισμό. Ο βήτα-αδρενεργικός αποκλεισμός δεν πρέπει ποτέ να ξεκινά πριν από τον άλφα-αδρενεργικό αποκλεισμό. με αυτόν τον τρόπο παρεμποδίζεται η αγγειοδιαστολή με τη μεσολάβηση του βήτα-αδρενεργικού υποδοχέα και οδηγεί σε αγγειοσυστολή που δεν προκαλείται από άλφα-αδρενεργικό υποδοχέα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε κρίση που απειλεί τη ζωή. Η τυπική επιλογή θεραπείας για ασθενείς με τοπικό φαιοχρωμοκύτωμα είναι χειρουργική επέμβαση. Χειρουργική εκτομή, δηλ. Αδρεναλεκτομή, είναι η οριστική θεραπεία για ασθενείς με εντοπισμένο φαιοχρωμοκύτωμα. Μία ελάχιστα επεμβατική αδρεναλεκτομή είναι η γενικά προτιμώμενη προσέγγιση εάν μπορούν να ικανοποιηθούν οι ακόλουθες συνθήκες Τόσο η πρόσθια transabdominal laparoscopic adrenalectomy όσο και η οπίσθια retroperitoneoscopic adrenalectomy έχουν αποδειχθεί ότι είναι ασφαλή για την πλειονότητα των ασθενών με μέτρια, ραδιογραφικά καλοήθη φαιοχρωμοκύτωμα. [1, 2] Εάν η προεγχειρητική απεικόνιση υποδηλώνει κακοήθεια ή αν ο ασθενής έχει μια εξω- επινεφριδιακού παραγαγγλιώματος ή πολυεστιακής νόσου, γενικά προτιμάται ανοικτή προσέγγιση. Η ενδοεγχειρητική υπέρταση μπορεί να ελεγχθεί με ενδοφλέβια έγχυση φεντολαμίνης, νιτροπρωσσικού νατρίου ή αναστολέα διαύλου ασβεστίου βραχείας δράσης (π.χ., νικαρδιπίνη). Η απομάκρυνση του όγκου μπορεί να ακολουθείται από ξαφνική πτώση της αρτηριακής πίεσης η οποία μπορεί να απαιτεί ταχεία αντικατάσταση όγκου και ενδοφλέβια αγγειοσυσταλτικά (π.χ. νορεπινεφρίνη ή φαινυλεφρίνη). Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς πρέπει να παραμείνουν σε παρακολουθούμενο περιβάλλον για 24 ώρες. Η μετεγχειρητική υπόταση αντιμετωπίζεται κυρίως με την αύξηση του όγκου και η μετεγχειρητική υπέρταση συνήθως ανταποκρίνεται στα διουρητικά. Η βασική επιλογή θεραπείας για ασθενείς με κληρονομικό φαιοχρωμοκύτωμα είναι χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική αντιμετώπιση του φαιοχρωμοκυτώματος σε ασθενείς με κληρονομική σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 (MEN2) και νόσου von Hippel-Lindau (VHL) ήταν αμφιλεγόμενη. Και στα δύο αυτά σύνδρομα, το φαιοχρωμοκύτωμα είναι αμφίπλευρο σε τουλάχιστον το 50% των ασθενών. Ωστόσο, η κακοήθεια είναι πολύ ασυνήθιστη. Η διμερής συνολική αδρεναλεκτομή δεσμεύει όλους τους ασθενείς σε δια βίου στεροειδής εξάρτηση και μέχρι 25% των ασθενών θα παρουσιάσουν κρίση της Addison (οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια). [3, 4] Οι τρέχουσες συστάσεις γενικά ευνοούν τη διατήρηση του επινεφριδιακού ιστού στους ασθενείς με σύνδρομα MEN2 και VHL όταν είναι δυνατόν. Οι ασθενείς που εμφανίζονται αρχικά με μονόπλευρο φαιοχρωμοκύτωμα πρέπει να υποβάλλονται σε μονόπλευρη αδρεναλεκτομή και οι ασθενείς που εμφανίζουν αμφίπλευρα φαιοχρωμοκύτταρα ή αναπτύσσουν φαιοχρωμοκύτωμα στο υπολειπόμενο επινεφρίδιο τους, θα πρέπει να υποβάλλονται σε φλοιώδη διαφυλαξία, όταν είναι τεχνικά εφικτό [3]. Απόδειξη Σε μια μελέτη ενός ιδρύματος που περιελάμβανε 56 ασθενείς με φαιοχρωμοκύτωμα, το 57% των ασθενών (δηλαδή 17 από τους 30 ασθενείς) που υποβλήθηκαν σε μία ή περισσότερες φλοιώδεις επινεφριδαιμικές επιδράσεις απέφυγε την ανάγκη για αντικατάσταση στεροειδών ρουτίνας. το ποσοστό κλινικής υποτροπής ήταν χαμηλό (δηλ. 3 στους 30 ασθενείς) και κανένας από τους ασθενείς δεν ανέπτυξε μεταστατική νόσο [5] [Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: 3iiDii] Μια παρόμοια προσέγγιση μπορεί να είναι εύλογη σε άλλα κληρονομικά σύνδρομα φαιοχρωμοκυτώματος-παραγαγγειώματος που χαρακτηρίζονται από καλοήθη νόσο, αλλά επί του παρόντος υπάρχουν ανεπαρκή δεδομένα βάσει των οποίων θα βασιστούν σαφείς συστάσεις. (Ανατρέξτε στη σύνοψη για τη Γενετική της ενδοκρινικής και νευροενδοκρινικής νεοπλασίας για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη θεραπεία του κληρονομικού φαιοχρωμοκυτώματος.) Ελέγξτε τη λίστα των υποστηριζόμενων κλινικών δοκιμών για τον καρκίνο που δέχονται τώρα τους ασθενείς. εντοπισμένο καλοήθη φαιοχρωμοκύτωμα. Ο κατάλογος των κλινικών δοκιμών μπορεί να περιοριστεί περαιτέρω ανάλογα με την τοποθεσία, το φάρμακο, την παρέμβαση και άλλα κριτήρια. Γενικές πληροφορίες σχετικά με τις κλινικές δοκιμές διατίθενται επίσης από αυτό το φόρουμ. Η τυπική επιλογή θεραπείας για το περιφερειακό φαιοχρωμοκύτωμα είναι χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική εκτομή είναι η οριστική θεραπεία για φαιοχρωμοκύτωμα ή παρααγγειίωμα του εξω-επινεφριδίου που είναι προχωρημένο σε περιφερειακό επίπεδο (π.χ. από την άμεση επέκταση του όγκου σε γειτονικά όργανα ή λόγω της περιφερειακής εμπλοκής των λεμφαδένων). Τα δεδομένα για τη διαχείριση της θεραπείας είναι περιορισμένα επειδή η διάγνωση της τοπικής νόσου γίνεται σε πολύ λίγους ασθενείς που εμφανίζουν φαιοχρωμοκύτωμα. [1] Εντούτοις, η επιθετική χειρουργική εκτομή για την απομάκρυνση όλων των ασθενειών μπορεί να καταστήσει τους ασθενείς ελεύθερους από συμπτώματα [2]. (π.χ. νεφρό, ήπαρ, κατώτερη κοίλη φλέβα) μαζί με εκτεταμένη ανατομή λεμφαδένων. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε πλήρη εκτομή του περιφερειακού φαιοχρωμοκυτώματος απαιτούν δια βίου παρακολούθηση της υποτροπής της νόσου. Ελέγξτε τη λίστα των υποστηριζόμενων κλινικών δοκιμών για τον καρκίνο που δέχονται τώρα τους ασθενείς. περιφερειακό φαιοχρωμοκύτωμα. Ο κατάλογος των κλινικών δοκιμών μπορεί να περιοριστεί περαιτέρω ανάλογα με την τοποθεσία, το φάρμακο, την παρέμβαση και άλλα κριτήρια. Γενικές πληροφορίες σχετικά με τις κλινικές δοκιμές διατίθενται επίσης από αυτό το φόρουμ. Οι τυπικές επιλογές θεραπείας για το μεταστατικό φαιοχρωμοκύτωμα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα Οι πιο συνηθισμένες θέσεις μετάστασης για φαιοχρωμοκύτωμα ή παρααγγειλόμα εξω-επινεφριδίων είναι οι λεμφαδένες, τα οστά, οι πνεύμονες και το ήπαρ. Οι ασθενείς με γνωστή ή υποψία κακοήθειας θα πρέπει να υποβάλλονται σε σταδιοποίηση με υπολογιστική τομογραφία ή απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού καθώς και λειτουργική απεικόνιση (π.χ., με 123I-μεταδιοβενζυλογουανιδίνη [MIBG]) για τον προσδιορισμό της έκτασης και της θέσης της ασθένειας. Οι ασθενείς είναι συχνά πολύ συμπτωματικοί από την περίσσεια της έκκρισης κατεχολαμινών. Η φαινοξυβενζαμίνη είναι αποτελεσματική και η μετυροσίνη, η οποία είναι ένα φάρμακο που μπλοκάρει τη σύνθεση της κατεχολαμίνης, μπορεί να προστεθεί αν χρειαστεί. Αν μπορεί να εντοπιστεί όλη η αναγνωρίσιμη ασθένεια, συμπεριλαμβανομένου ενός περιορισμένου αριθμού απομακρυσμένων μεταστάσεων, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να προσφέρει περιστασιακή μακρόχρονη ύφεση. Εάν η ασθένεια είναι μη ανιχνεύσιμη, η χειρουργική αποφλοίωση δεν θα βελτιώσει την επιβίωση. Ωστόσο, ενίοτε ενδείκνυται για ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η χημειοθεραπεία δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με μεταστατικό φαιοχρωμοκύτωμα. Ωστόσο, μπορεί να επιχειρηθεί χημειοθεραπεία για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Το καλύτερο καθιερωμένο σχήμα χημειοθεραπείας είναι ένας συνδυασμός κυκλοφωσφαμιδίου, βινκριστίνης και δακαρβαζίνης (το πρωτόκολλο Averbuch). [1] Τα αποτελέσματα αυτού του σχήματος σε 18 ασθενείς μετά από 22 χρόνια παρακολούθησης έδειξαν πλήρη ποσοστό ανταπόκρισης 11% ποσοστό απόκρισης 44%, ποσοστό βιοχημικής ανταπόκρισης 72% και μέση επιβίωση 3,3 ετών [2] [Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: 3iiiDiv] Αρκετά άλλα σχήματα χημειοθεραπείας έχουν χρησιμοποιηθεί σε μικρό αριθμό ασθενών, αλλά τα συνολικά αποτελέσματα ήταν απογοητευτικά [3, 4] Νέες στοχευμένες θεραπείες εμφανίζονται ως πιθανές στρατηγικές θεραπείας για το μεταστατικό φαιοχρωμοκύτωμα. Τα απογοητευτικά αρχικά αποτελέσματα αναφέρθηκαν με τον στόχο θηλαστικού του everolimus αναστολέα ραπαμυκίνης (mTOR) [5], αλλά προκύπτει από πολύ μικρό αριθμό ασθενών που έλαβαν θεραπεία με τον αναστολέα κινάσης τυροσίνης sunitinib [6, 7] Η θεραπεία με ακτινοβολία I-MIBG χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία των μεταστάσεων MIDG-avid [8, 9]. Σε μια μελέτη φάσης ΙΙ της υψηλής δόσης 131 I-MIBG ακτινοθεραπεία που περιελάμβανε 49 ασθενείς, 8% είχαν πλήρη ανταπόκριση, 14 Το ποσοστό επί τοις εκατό είχε μερική ανταπόκριση και η εκτιμώμενη 5ετής επιβίωση ήταν 64%. [10] [Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: 3iiiDiv] Περίπου το 60% των θέσεων μεταστατικού φαιοχρωμοκυτώματος ή παραγαγγειώματος είναι MIBG-avid; [10] η θεραπεία βάσει πρωτοκόλλου με άλλους πειραματικούς ραδιοεπισημασμένους παράγοντες, όπως η ραδιοσημασμένη σωματοστατίνη, μπορεί να ληφθεί υπόψη για μεταστάσεις που δεν λαμβάνουν MIBG. Άλλες μέθοδοι παρηγορητικής θεραπείας περιλαμβάνουν τη θεραπεία ακτινοβολίας εξωτερικής δέσμης (π.χ., για ανακούφιση οστικών μεταστάσεων) και εμβολισμό, απόπλυση με ραδιοσυχνότητα ή κρυοαποθήκευση (π.χ., για ανακούφιση ογκωδών ηπατικών μεταστάσεων ή απομονωμένων οστικών μεταστάσεων). Ελέγξτε τη λίστα των υποστηριζόμενων κλινικών δοκιμών για τον καρκίνο που δέχονται τώρα τους ασθενείς. μεταστατικό φαιοχρωμοκύτωμα. Ο κατάλογος των κλινικών δοκιμών μπορεί να περιοριστεί περαιτέρω ανάλογα με την τοποθεσία, το φάρμακο, την παρέμβαση και άλλα κριτήρια. Γενικές πληροφορίες σχετικά με τις κλινικές δοκιμές διατίθενται επίσης από αυτό το φόρουμ. Οι τυπικές επιλογές θεραπείας για υποτροπιάζον φαιοχρωμοκύτωμα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα Μετά την εκτομή ενός εντοπισμένου φαιοχρωμοκυτώματος που υποτίθεται ότι αντιπροσωπεύει καλοήθη όγκο και τεκμηριωμένη φυσιολογική μετεγχειρητική βιοχημική εξέταση, η υποτροπή της νόσου εμφανίζεται σε 6,5% έως 16,5% των ασθενών και το 50% των ασθενών με υποτροπή της νόσου εμφανίζουν μεταστατική νόσο [1 - 3] υπάρχουν για να προσδιοριστούν τα ποσοστά επανεμφάνισης μετά από πλήρη χειρουργική εκτομή περιφερειακής ή μεταστατικής νόσου. Η θεραπεία για υποτροπιάζουσα νόσο περιλαμβάνει κατάλληλη ιατρική αντιμετώπιση (δηλ. Άλφα-αδρενεργικό αποκλεισμό) ακολουθούμενη από πλήρη χειρουργική εκτομή, όταν είναι δυνατόν. Η παχυσαρκία των συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με την υπέρβαση της κατεχολαμίνης και την τοπική επίδραση της μάζας, αποτελεί το κύριο επίκεντρο της θεραπείας για ασθένειες που δεν μπορούν να αποφευχθούν. Τα παρακάτω είναι επιλογές για ασθενείς με τοπική-περιφερειακή ή μεταστατική νόσο που δεν θεωρούνται υποψήφιοι για χειρουργική εκτομή (Ανατρέξτε στην ενότητα περί θεραπείας του μεταστατικού φαιοχρωμοκυττάματος) Ασθενείς με κληρονομικό φαιοχρωμοκύτωμα ή παραγάγγλιωμα είναι σε κίνδυνο για την εμφάνιση υποτροπιάζουσας νόσου με τη μορφή επιπλέον πρωτοπαθών όγκων. Η παρακολούθηση της αξιολόγησης και η διαχείριση πρόσθετων πρωτοπαθών όγκων σε αυτούς τους ασθενείς είναι απαραίτητη. (Ανατρέξτε στην ενότητα περί θεραπείας τοπικοποιημένου φαιοχρωμοκυττώματος της παρούσας περίληψης) Ελέγξτε τη λίστα των υποστηριζόμενων κλινικών δοκιμών για τον καρκίνο που δέχονται τώρα τους ασθενείς. επαναλαμβανόμενο φαιοχρωμοκύτωμα. Ο κατάλογος των κλινικών δοκιμών μπορεί να περιοριστεί περαιτέρω ανάλογα με την τοποθεσία, το φάρμακο, την παρέμβαση και άλλα κριτήρια. Γενικές πληροφορίες σχετικά με τις κλινικές δοκιμές διατίθενται επίσης από αυτό το φόρουμ. Το φαιοχρωμοκύτωμα που διαγνώστηκε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι εξαιρετικά σπάνιο (0.007% όλων των πριγκησών) [1, 2]. Ωστόσο, η κατάσταση αυτή αξίζει να αναφερθεί επειδή οι γυναίκες με κληρονομικές καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης φαιοχρωμοκυτώματος είναι συχνά και σε ηλικία τεκνοποίησης. του μη διαγνωσθέντος φαιοχρωμοκυτώματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να είναι καταστροφικό. Η προγεννητική διάγνωση οδηγεί σαφώς σε μειωμένη θνησιμότητα τόσο για τη μητέρα όσο και για το νεογνό. [3] Πριν από το 1970, πραγματοποιήθηκε μια προγεννητική διάγνωση φαιοχρωμοκυτώματος μόνο σε περίπου 25% των περιπτώσεων και ο δείκτης θνησιμότητας τόσο για τη μητέρα όσο και για το νεογνό ήταν περίπου 50% 4, 5] Το ποσοστό προγεννητικής διάγνωσης αυξήθηκε σε ποσοστό άνω του 80% κατά τη δεκαετία του 1980 και του 1990 και τα μειωμένα ποσοστά θνησιμότητας της μητέρας και της νεογνικής ήταν 6% και 15%, αντίστοιχα [4, 6] Η διάγνωση φαιοχρωμοκυτώματος θα πρέπει να υπάρχει υπόνοια σε οποιαδήποτε έγκυο γυναίκα που αναπτύσσει υπέρταση κατά το πρώτο τρίμηνο, παροξυσμική υπέρταση ή υπέρταση που είναι ασυνήθως δύσκολο να αντιμετωπιστεί. [2, 7] Η κανονική εγκυμοσύνη δεν επηρεάζει τα επίπεδα κατεχολαμίνης [8]. οι συνήθεις βιοχημικές εξετάσεις είναι έγκυρες. Η απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό είναι η μέθοδος επιλογής της επιλογής, επειδή δεν εκθέτει το έμβρυο σε ιονίζουσα ακτινοβολία. Η χρήση φαινοξυβενζαμίνης είναι ασφαλής κατά την εγκυμοσύνη, αλλά οι βήτα-αδρενεργικοί αναστολείς θα πρέπει να ξεκινούν μόνο εάν χρειαστεί επειδή η χρήση τους έχει συσχετιστεί με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης. [9,10] Η επανόρθωση του όγκου μπορεί συχνά να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου ή του όγκου η εκτομή μπορεί να συνδυαστεί με καισαρική τομή όταν το έμβρυο είναι έτοιμο να παραδοθεί. Οι αναφορές περιστατικών έχουν τεκμηριώσει επιτυχείς εκβάσεις στη σπάνια περίσταση, όταν η χειρουργική εκτομή καθυστέρησε μέχρι ένα σύντομο χρονικό διάστημα μετά την παρακαταθήκη. [11] Η επιτυχής αντιμετώπιση του φαιοχρωμοκυτώματος κατά την εγκυμοσύνη εξαρτάται από την προσεκτική παρακολούθηση και τη διαθεσιμότητα μιας έμπειρης ομάδας ειδικών. Οι περιλήψεις πληροφοριών για τον καρκίνο επανεξετάζονται τακτικά και ενημερώνονται ως εξής: νέες πληροφορίες καθίστανται διαθέσιμες. Αυτή η ενότητα περιγράφει τα πιο πρόσφατα. αλλαγές που έγιναν σε αυτήν την περίληψη από την ημερομηνία που αναφέρθηκε παραπάνω. Γενικές πληροφορίες σχετικά με το φαιοχρωμοκύτωμα και το παραγangλιόμ Μία συντακτική αλλαγή έγινε σε αυτό το τμήμα. Η περίληψη αυτή συντάσσεται και τηρείται από την Εκτελεστική Επιτροπή Θεραπείας Ενηλίκων, η οποία είναι. συντακτικά ανεξάρτητο από. Η περίληψη αντικατοπτρίζει μια ανεξάρτητη ανασκόπηση του. τη βιβλιογραφία και δεν αποτελεί δήλωση πολιτικής ή. Περισσότερο; πληροφορίες σχετικά με τις συνοπτικές πολιτικές και τον ρόλο των Συντακτικών Επιτροπών. η διατήρηση των περιλήψεων μπορεί να βρεθεί στις σελίδες της περίληψης αυτής της περίληψης και της περιεκτικής βάσης δεδομένων για τον καρκίνο. Αυτή η περίληψη πληροφοριών για τον καρκίνο για τους επαγγελματίες του τομέα της υγείας παρέχει ολοκληρωμένες, αξιολογούμενες, επιστημονικά τεκμηριωμένες πληροφορίες σχετικά με τη θεραπεία του φαιοχρωμοκυτώματος και του παραγαγγλιώματος. Σκοπός του είναι να ενημερώσει και να βοηθήσει τους ιατρούς που φροντίζουν τους ασθενείς με καρκίνο. Δεν παρέχει επίσημες οδηγίες ή συστάσεις για τη λήψη αποφάσεων περί υγειονομικής περίθαλψης. Αυτή η περίληψη αναθεωρείται τακτικά και ενημερώνεται, όπως είναι απαραίτητο, από την Εκτελεστική Επιτροπή για τη θεραπεία ενηλίκων, η οποία είναι συντακτικά ανεξάρτητη από το National Cancer Institute (). Η σύνοψη αντικατοπτρίζει μια ανεξάρτητη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και δεν αποτελεί δήλωση πολιτικής ή των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας (). Τα μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου αναθεωρούν τα άρθρα που δημοσιεύονται πρόσφατα κάθε μήνα για να καθορίσουν εάν πρέπει να γίνει ένα άρθρο Οι αλλαγές στις περιλήψεις γίνονται μέσω μιας διαδικασίας συναίνεσης στην οποία τα μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου αξιολογούν την ισχύ των στοιχείων στα δημοσιευμένα άρθρα και καθορίζουν τον τρόπο με τον οποίο το άρθρο θα πρέπει να περιληφθεί στη σύνοψη. Ο επικεφαλής κριτής για τη θεραπεία φαιοχρωμοκυττάρων και παραγangλιώματος είναι Ορισμένες από τις παραπομπές αναφοράς σε αυτήν την περίληψη συνοδεύονται από έναν ορισμό επιπέδου αποδείξεων. Οι εν λόγω ονομασίες αποσκοπούν να βοηθήσουν τους αναγνώστες να αξιολογήσουν τη δύναμη των στοιχείων που υποστηρίζουν τη χρήση συγκεκριμένων παρεμβάσεων ή προσεγγίσεων. Το συντακτικό συμβούλιο επεξεργασίας ενηλίκων χρησιμοποιεί ένα επίσημο σύστημα κατάταξης αποδεικτικών στοιχείων για την ανάπτυξη των οροσήμων του. είναι κατοχυρωμένο εμπορικό σήμα. Αν και το περιεχόμενο των εγγράφων μπορεί να χρησιμοποιηθεί ελεύθερα ως κείμενο, δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως περίληψη πληροφοριών για τον καρκίνο, εκτός εάν παρουσιάζεται στο σύνολό του και ενημερώνεται τακτικά. Ωστόσο, ένας συντάκτης θα μπορούσε να γράψει μια φράση όπως η περίληψη των πληροφοριών σχετικά με τον καρκίνο του μαστού σχετικά με την πρόληψη του καρκίνου του μαστού αναφέρει τους κινδύνους συνοπτικά: [συμπεριλαμβάνεται απόσπασμα από τη σύνοψη]. " Η προτιμώμενη παραπομπή για αυτήν την περίληψη είναι Ενημερωτικό συμβούλιο θεραπείας ενηλίκων. Θεραπεία φαιοχρωμοκυτώματος και παραγangλιώματος. Bethesda, MD: / τύποι / φαιοχρωμοκύτωμα / hp / θεραπεία με φαιοχρωμοκύτωμα-. . [PMID: 26389312] Οι εικόνες σε αυτήν την περίληψη χρησιμοποιούνται με την άδεια του δημιουργού, του καλλιτέχνη ή / και του εκδότη για χρήση μόνο στις περιλήψεις. Η άδεια χρήσης εικόνων εκτός του πλαισίου των πληροφοριών πρέπει να λαμβάνεται από τον ιδιοκτήτη και δεν μπορεί να παρασχεθεί από τις πληροφορίες σχετικά με τη χρήση των εικόνων σε αυτήν την περίληψη, μαζί με πολλές άλλες εικόνες σχετιζόμενες με τον καρκίνο, είναι διαθέσιμη στο Visuals Online, μια συλλογή πάνω από 2.000 επιστημονικές εικόνες. Με βάση τη δυναμική των διαθέσιμων στοιχείων, οι επιλογές θεραπείας μπορούν να περιγραφούν είτε ως «τυποποιημένες» είτε ως «υπό κλινική αξιολόγηση». Οι εν λόγω ταξινομήσεις δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως βάση για τους προσδιορισμούς αποζημίωσης ασφάλισης. Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την ασφαλιστική κάλυψη διατίθενται στη σελίδα Διαχείριση καρκίνου.